Проф. Лисичков, как се промени знанието за болестта хемофилия през последните години?

Хемофилията е най-често срещаното вродено нарушение на съсирваемостта на кръвта, дължащо се на дефицит или функционален дефект в молекулата на определен коагулационен фактор – при дефицит на фактор осем е най-често срещаният тип – хемофилия А, а при дефицит на фактор девет – хемофилия В. Известна от древността, за което има писмени данни  в Талмуда – свещената книга на евреите, тя става популярна покрай заболяването на Царевич Алексей, (сега е установено, че той бил болен от хемофилия В) най-популярният хемофилик  и една от най-трагичните личности в човешката история. Хемофилията на Алексей е причина за влиянието на Разпутин върху царската фамилия и върху политиката на Русия - пример как едно заболяване може да има политически последици. Последните 20-30 години има огромен успех при тези заболявания, както в дешифрирането на структурата на факторите на кръвосъсирване осем и девет, спектъра на генните мутации и влиянието им върху клиничните прояви на заболяването, така и при производството на препарати за лечение на кръвоизливите, промени в терапевтичния подход – превантивно (профилактично) прилагане на препарати за предотвратяване, а не за лечение на вече настъпили кръвоизливи, алтернативен подход с тъй наречената нефакторна терапия, която е всъщност профилактика и накрая създаване на организационни структури  – Центрове за лечение на хемофилия с много висока компетентност. И ако до тук всички усилия са насочени към предотвратяване или овладяване на проявите на заболяването – кръвоизливите, най-съвременният подход – генната терапия е опит за излекуване на заболяването.

Кои постижения на науката промениха съдбата на пациентите с тази диагноза? Моля да се спрете на особеностите и предимствата на нефакторното лечение, на генните терапии.

Ако трябва да посочим постиженията, които промениха съдбата на болните от хемофилия бих посочил като успехи, разположени в различни времеви интервали:

• Производство на високопречистени плазмени препарати;
• Въвеждане на технологиите за вирусна инактивация на препаратите, което реши проблемите с вирусните хепатити В и С и СПИН;
• Въвеждане на технологии за производство на рекомбинантни препарати с нормална преживяемост на съответните фактори;
• Подобряване на естествените качества на факторите осем и девет чрез производство на рекомбинантни препарати с удължена преживяемост;
• Смяна на терапевтичната стратегия – профилактика на кръвоизливите и особено важно е въвеждането на персонализираната профилактика за конкретния пациент. Това е особено ефикасно при приложение на рекомбинатни препарати с удължена преживяемост на съответните фактори.
• Въвеждане на алтернативен подход на профилактиката с коагулационни препарати чрез въвеждане на т. нар. нефакторна терапия. Тя е в две различни направления.

Създаването на изкуствено тромбофилно състояние, като при вродени тромбофилни диатези, което ребалансира коагулацията и се развива в няколко посоки – блокиране на естествени коагулационни инхибитори, като TFPI или антитромбин ІІІ и така се  моделира фенотипната изява на заболяването към по-леки клинични прояви и редукция на нуждите от вливане на коагулационни препарати.

Замяната на фактор  VІІІ със синтезирани молекули с малка молекулна маса - рекомбинантно биспецифично моноклонално антитяло (към фактор IXa и фактор X), което замества активирания фактор осем в коагулационния процес. Предимствата му са, че се прилага подкожно -  веднъж на 7 – 14 – 28 дни, няма кръстосана активност с инхибиторите срещу фактор осем, нито индуцира нови инхибитори от този тип.  Клиничната му ефикасност като профилактика е много висока.

Нефакторната терапия (профилактика) има определени предимства, а именно подкожно, а не венозно приложение – много важно за пациентите, по-рядко приложение, няма рискове от дразнене на имунната система и получаване на инхибитори срещу факторите на кръвосъсирване и висока клинична ефикасност.

• Генната  терапия е качествено различен подход -  опит за излекуване на хемофилията. Повечето разработки представляват генно добавяне на нормален ген, свързан с някакъв хепатотропен вирус. В клинични проучвания са постигнати нива между 20 и 250% фактор VІІІ. Последните постижения при хемофилия В с  ген на фактор ІХ Падуа, който има 5-10 пъти по-висока специфична активност в сравнение с нормалния фактор ІХ  са постигнати нива между 16 и 81% фактор ІХ .

Още по-съвременен метод на генна терапия е генната корекция (gene editing) за сега само на животни, при която чрез използване на специфични ензими -  („генни ножици -  gene scissors”) се „изрязва” мутантната част на гена на фактор осем или девет и се замества с нормална генна структура .

С генната терапия се решава на практика проблемът на пациента, но остава предаването на наследствеността. Не се правят корекции в генома на половите клетки поради етични причини!

Какво е разпространението на заболяването в света, колко са болните у нас?

Точни данни трудно биха могли да се посочат, тъй като в много страни няма събрани данни. Според Световната федерация по хемофилия в света са около 400 – 420 000 болни с хемофилия. Що се отнася за България, те са около 600 пациенти, разбира се данните са динамично променящи се.

Навреме ли получават диагноза те, ефективно ли се проследяват?

Нивото на грижите за болните с хемофилия у нас е много високо и сравнимо с тези в останалите европейски страни. Те се лекуват в Центровете за лечение на хемофилия (ЦЛХ), като официален статут на такива центрове имат само при нас в СБАЛХЗ ЕАД в София за възрастни пациенти и във Варна. Без да имат официален статут, обаче де факто като ЦЛХ има и в Пловдив, Плевен и Стара Загора към университетските болници, както и към Царица Йоанна в София за деца.

Каква е прогнозата за тях при рано започнато и правилно проведено лечение?

Родените през последните години деца с хемофилия имат коренно различна прогноза в сравнение с по-възрастните пациенти. Попаднали още в началото под грижите на компетентите специалисти и започнали ранна профилактика, особено с новите рекомбинантни препарат  имат възможност да израстнат като напълно здрави индивиди без каквито и да е увреждания, спортувайки различни видове спорт и да се реализират както професионално така и в социалната сфера.

Пълноценна ли е според вас връзката между хематолози и пациенти, безпроблемен ли е достъпът им до консултации с други специалисти – ортопеди, кардиолози?

Специалистите от тези ЦЛХ поддържат много тясна връзка, както с пациентите, които лекуват, така и с двете пациентски организации, които са изключително активни както в страната, така и в международните спхециализирани организации – Европейския хемофилен консорциум и Световната организация по хемофилия. Естествено грижите не са само за лечение на кръвоизливите, но и привличане на други специалисти, като хепатолози, ревматолози, ортопеди за съвременно лечение на настъпилите усложнения, както от самата хемофилия – хемофилна артропатия, така и от провежданото лечение – най-вече последствията от хроничните хепатити В и С и от HIV инфекцията.

Имат ли болните от хемофилия у нас непосрещнати нужди и как може да се подобри организацията на грижите за тях?

Лечението на болните от хемофилия е скъпо струващ проблем – десетки и стотици хиляди левове при пациенти с тежка форма на заболяването. Генната терапия пък е от порядъка на един до няколко милиона лева за един пациент. Естествено при все пак ограничения финансов ресурс на Националната здравна система има някои ограничения най вече за възрастни пациенти. Примерно пациенти над 40 г с разпространени хронични увреждания на ставите терапевтичният подход е ранно лечение на кръвоизливите, а не профилактика, докато при децата на практика няма почти никакви ограничения включително и последните постижения на медицината.

Какво ви е мнението за течащата в момента визия  „Освободете живота“ на Sobi? Според вас полезни ли са подобни кампании за пациентите и техните близки?

Последните години Sobi особено тясно е ангажирана с проблемите на болните от хемофилия: като започнем от вноса в страната от едни от най-добрите препарати с удължена преживяемост на факторите, конкретна помощ и на специалистите, и на пациентите с информация, участие в национални и международни научни прояви и в интеграция със сходни структури на европейско ниво.

Според вас пациентите в България имат ли достатъчно актуална и релевантна информация по темата и ако не – какво според вас следва да се промени в тази насока?

Пациентите са получавали и получават най-различна информация – лекции изнасяни от мен периодично на срещи с пациентските организации, периодично издаване на специализирани брошури, срещи в различни формати с групи пациенти, най-вече такива, които участват в различни съвременни клинични проучвания. Но както бе посочено прогресът е направо главозамайващ, така че  инициативата на СОБИ “ОСВОБОДЕТЕ ЖИВОТА” е изключително полезна разпространявайки  актуалната съвременна информация, особено добре онагледена с лесно разбираеми фигури и таблици винаги би била от особена полза, както за пациентите, така и за специалистите, които се грижат за тях.